От чего умирают казахстанцы

Смерть пяти молодых женщин-матерей в роддомах Астаны за неполные три месяца стала поводом для разговора Гульнары Бажкеновой с главным патологоанатомом Алматы, доктором медицинских наук, профессором Айгуль Сапаргалиевой, человеком, входившим в состав многих комиссий, исследовавших такие случаи.

Гульнара Бажкенова: Айгуль Дюсекешевна, вы входили в состав многих комиссий, которые расследовали необъяснимые смерти, в том числе смерти молодых женщин. Что, на ваш взгляд, произошло в Астане? Айгуль Сапаргалиева: Чтобы сделать профессиональное заключение, нужно хотя бы смотреть документы, которые касаются родов, ознакомиться с результатами вскрытия. Обсудить возникшие вопросы с врачами, которые вели роды. По последнему смертельному случаю в роддоме горздрав Астаны заявил, что женщина умерла от эмболии околоплодных вод, но это, по моему глубокому убеждению, дежурный диагноз. Начнем с того, что акушерская смерть – самая сложная. Здоровая женщина в течение короткого времени может уйти, и чаще всего причиной этого ухода является кровотечение. Другое дело, что в соответствии с тем же приказом Минздрава каждый случай материнской смертности должен обсуждаться. ГБ: Что значит дежурный диагноз «эмболия»? АС: Эмболия околоплодными водами – это редкая патология. Поэтому за причину смерти выдаются редкие состояния. Эмболия околоплодными водами встречается с частотой один случай на десять тысяч родов. Такие ситуации встречаются при кесаревом сечении, бурных потугах, стремительных родах. Но это не такая частая патология, чтобы встречалась у каждой погибающей женщины. Такого просто не бывает. ГБ: А чем по нраву врачам такой диагноз? Чем хороша эмболия? АС: Тем, что это причина непредотвратимой смерти, и значит, никто не виноват, так сложилась судьба. А то, что эмболия встречается редко, ну значит, не повезло. Но не может не везти всем подряд. Я знаю точно, что по медицинским документам практически в каждом случае материнской смертности фигурирует этот диагноз, который стал дежурным. Что и почему пытаются скрыть за дежурным диагнозом? Материнская и младенческая смертности – показатель экономического развития страны. Так придумали экономисты: что, если занизить младенческую и материнскую смертности, то вроде как страна сразу переходит в разряд процветающих. Поэтому эти два показателя чисто статистические, которые искусственно вырваны из контекста всей жизни страны, но так важны для наших властей. Вот как хотите, так и снижайте!

Снижайте материнскую и младенческую смертности! Пусть доллар продолжает расти, зато у нас показатели вон какие, всем на зависть!

Раз так важны статистические показатели, значит поставлена задача сделать эти показатели красивыми, вот Минздрав и старается как может. ГБ: Но каждый случай материнской и младенческой смерти расследуется, вы и сами в этом принимаете участие, разве это плохо? И разве это не говорит о том, что страна действительно хочет сделать ситуацию лучше? АС: Знаете, если бы Минздрав инициировал: «Давайте, ребята, разберемся с каждым конкретным случаем». Но все не так просто. Во что сейчас превратили разбор материнской смертности? Я участвовала в работе многих комиссий по этому вопросу: все разборы заканчиваются снятием главного врача, увольнением акушеров-гинекологов, ну в каких-то случаях судебным разбирательством над врачами. Вы, наверное, помните, как несколько лет назад в зале суда взяли под стражу акушеров-гинекологов, и вся медицинская общественность шумела: «Свободу гинекологам! Они не виноваты!». Получается, что разбор каждого случая преследует только административную цель – найти человека, которого надо наказать. Принять меры, как выражаются бюрократическим языком и как пишут в отчетах. А по-хорошему должно быть совсем иначе. Если взять по аналогии авиационные катастрофы, то это горькая реальность нашего времени – самолеты падают, люди гибнут, но для расследований авиакатастроф привлекаются лучшие специалисты, и цель расследования заключается в том, чтобы разобраться, почему самолет упал, а не в том, кому оторвать голову или ноги, кого уволить или посадить. У нас же Минздрав «жаждет крови» – зачем нужна комиссия, если никого не наказывать? Поэтому причины материнской и младенческой смертности в стране остаются серой зоной. ГБ: Но смерть женщин-матерей и новорожденных все-таки снизилась, не так ли? АС: Три года назад по просьбе Минздрава я проводила анализ младенческой смертности в стране за два года и с результатами анализа выступала на селекторе. По моему мнению, никакого снижения младенческой смертности не произошло. Просто в Минздраве все показатели младенческой смертности сложили вместе – до родов, во время родов, после родов, первую неделю жизни, и картинка получилась красивой – показатели улучшаются год от года. Вы понимаете? ГБ: Честно говоря, нет. Считать надо все по отдельности? АС: Конечно! Тогда и картина будет совсем другая, но она может вам не понравиться. Если посмотреть казахстанские цифры младенческой смертности, то получается, что снижаются показатели младенческой смертности в первую неделю жизни после родов. Ну так не бывает!

В первую неделю жизни ребенок наиболее незащищен от внешних воздействий, и поэтому не могут показатели смертности резко снижаться из года в год. Это просто против природы и не может происходить в реальности.

Но зато остальные показатели младенческой смертности не меняются, например, в возрастной группе месяц и более они стабильные. Ну сравните ребенка первой недели жизни с годовалым – разница колоссальная. К году ребенок становится более устойчивым к инфекциям и другим внешним факторам. Поэтому каждую возрастную категорию младенческой смертности нужно анализировать отдельно, чтобы понять ситуацию в стране, а не смешивать в одну кучу.

Если посмотреть цифры нашего Минздрава, то получается, что ребенка на первой неделе жизни спасти проще, чем детей более старшего возраста. Это же фальсификация.

Роддомам, если ребенок родился в тяжелом состоянии и погибает через сутки после родов, проще зарегистрировать его как погибшего в период родов. И таких моментов может быть много. Просто нужно начинать анализировать каждую возрастную категорию, чтобы было понятна ситуация в медицине. Бывший министр здравоохранения Дюйсенова, которая слушала мой доклад с анализом младенческой смертности в стране, предложила создать комиссию, которая бы провела анализ материнской смертности. Но анализ так и не проводится. Чиновники много болтают, но сами не понимают, что это такое.

В настоящее время идет фальсификация материнской смертности, потому что в процесс проведения вскрытий активно включились судебные медики. И какие там пишутся диагнозы! На отдельное интервью хватит. 

Я писала в Минздрав письмо по фактам фальсификации случаев материнской смертности судебными медиками по конкретным случаям, но на мое письмо до сих пор никто так и не ответил. ГБ: То есть пять смертей в Астане – это не роковое совпадение? Или как там объясняли чиновники и директоры больниц… АС: В одном месте за одно лето умерли пять молодых женщин, какое совпадение? И всегда все вокруг виноваты, и в основном сами женщины, они или толстые, или ленивые, или еще что-то.

Еще обвиняют первичную медицинскую помощь – тот виноват, этот виноват, все виноваты, но системе здравоохранения нужны только хорошие цифры, все остальное МЗ не волнует.

От эмболии околоплодными водами женщина может погибнуть, да, но это редкая патология, не может быть такого, что пять смертей в одном городе были связаны с одной причиной. Конечно, эмболия околоплодными водами встречается в практике патологоанатома, но, повторюсь, редко. Я помню случай, когда от эмболии околоплодными водами погибла молодая женщина в одном из роддомов Алматы, это было давно, в начале моей патологоанатомической карьеры. У женщины тяжело протекала беременность, во второй половине беременности был тяжелый токсикоз, во время родов были тяжелые потуги, и потом два дня у нее был строгий постельный режим. На третий день она встала, начала хватать воздух ртом и рухнула замертво (так рассказывали врачи, на глазах которых умерла женщина). При исследовании гистологических препаратов я видела компоненты околоплодных вод в сосудистой системе легких. Это был один из редких случаев в моей многолетней практической работе, а я работаю патологоанатомом сорок лет. За последние десять лет в Алматы был только один подтвержденный случай эмболии околоплодными водами. Это редкая патология. Но, к сожалению, у нас при любой материнской смерти ставят этот диагноз. ГБ: Когда вы проводили анализ материнской смертности для Минздрава, там какая причина смертей указывалась? АС: В Казахстане 16 регионов, и за год получается до 90 случаев материнской смертности. Но в медицинских документах фигурируют только два дежурных диагноза – эмболия околоплодными водами или тромбоз легочной артерии. Всё!

На самом деле, чаще всего женщины погибают от кровотечения – либо от массивного кровотечения, которое не смогли остановить, либо от кровотечения, которое поздно диагностировали.

Женщина никогда не будет скрывать, что ей стало плохо. Но когда начинаешь выяснять причины гибели женщины, то объяснения могут быть самыми обычными: «не было того», «не было этого».

А самым простым решением – это снять того, или снять этого. Хорошо, давайте выгоним с работы всех и всех отдадим под суд! И что изменится, и какой смысл всех комиссий – их организации и их решений? Смысл работы комиссий заключается только в том, чтобы не повторять ошибки.

ГБ: То есть Минздрав сам создает комиссию, а потом сам не очень хочет знать настоящие причины смертей? АС: Может, Минздраву и интересно знать настоящие причины смерти, но проще уволить руководителя клиники.

Эти действия больше устраивают чиновников и действуют успокаивающе на общественность. Просто никому не нужны истинные причины, причины не очень приятные.

Взять ту же менингококковую инфекцию, когда министр Е. Биртанов сказал: «Ничего страшного, у нас всегда были эти менингиты». Получается, что он смешал все менингиты с менингококковой инфекцией, и в целом получилась совсем не страшная картина. Но в этом году в Алматы погибли пять человек, и из них только двое детей, а трое взрослых. Чтобы в Алматы погибали взрослые, да еще трое подряд – такого никогда не было. Я звонила в регионы, шесть человек погибли в Алматинской области, и тоже больше взрослых. Все больные в Алматы и Алматинской области погибли не от менингита, о котором говорил Биртанов, а от минингококцемии.

Почему все эти больные погибли? Никто так и не получил вразумительного ответа от министра, но все успокоились – до следующей вспышки

Две недели назад я консультировала два случая из 7 горбольницы. Там в середине августа в один день погибли два человека от генерализации туберкулеза. Представляете? В соматической клинике погибли двое больных, у которых по медицинским документам нет данных о контакте с туберкулезными больными. А у них туберкулез с поражением легких и отсевами во внутренние органы. Оба больных поступили в тяжелом состоянии, чтобы умереть в больнице, которая не инфекционная, а обычная горбольница. И там за несколько часов до смерти ставят диагноз «туберкулез». Впервые выявленный туберкулез! Оба больные пожилого возраста. Никто не знал, что у них туберкулез, даже родственники.

Что же происходит? А я вам объясню. В 2015 году у нас резко упали цифры туберкулеза. Кто-то там наверху сказал, что развитая страна не может иметь такое количество туберкулеза, и туберкулеза сразу не стало.

Получается, что за всю нашу страновую «развитость» отдувается медицина. Волевым решением сверху у нас отменили инфекционные болезни, а туберкулез вообще запретили. Кроме того, показатели портит материнская смертность, и младенческая смертность у нас тоже должна быть другой. И получилось как в сказке про новое платье короля. Все наши показатели – это платье короля! Но жизнь есть жизнь, и этим летом в столице в одной клинике одна за другой умирают молодые матери. И дежурные диагнозы про эмболию околоплодными водами – это как раз попытка прикрыть обнажившуюся наготу. И что говорит Биртанов, что говорит директор? Их комментарии вообще ни о чем, мы в шоке были! Ко мне все звонили и говорили: «Вы слышали?». ГБ: Вы принимаете участие в комиссии по расследованию именно этих смертей? АС: Я не принимала участия в работе комиссии по данным случаям. В бытность начальником Комитета контроля Минздрава Р. Куанышбековой меня часто приглашали в работу комиссий по разбору случаев материнской смертности, и мы заседали, разбирались, и мало кому нравились результаты комиссии, потому что разбирали очень серьезно и принципиально. Сейчас меня реже зовут, работа в комиссии сулит мало хорошего для специалиста, так как остаются обиды на членов комиссии. Если приглашают для анализа медицинских документов, то я никогда не отказываюсь. Я интересовалась результатами комиссий по случаям в Астане, но не удивилась, что женщины, которые погибли, были виноваты сами.

Когда я выступала на совещании в МЗ по младенческой смертности, то сказала, что показатели младенческой смертность – это фальсификация.

Я бы сравнила эти показатели с рапортами по экономике о том, что есть в стране отрасли, которые растут на 20-30 процентов в год. Мне приятно слышать, что развиваются в Казахстане компании, что стало лучше. Но как возможно, чтобы в какой-то одной отрасли все постоянно улучшалось, показатели росли, а в то же время доллар растет, тенге падает и за ценами не успеваешь следить… Вы же понимаете, что опять что-то не то. Если все, что происходит с экономикой, я понимаю на интуитивном уровне, то с медициной знаю наверняка, не все в порядке.

Когда я начинала свою врачебную карьеру, то невозможно было устроиться на работу гинекологам и хирургам. Сейчас построили столько клиник, а врачей нет. Я недавно была в Актюбинске, там огромная клиника, потрясающий центр – врачей нет! Здесь в Алматы хирургов не хватает, вы представляете? В Алматы нет хирургов! Спросите любого директора клиники про укомплектованность штата, вам ответят, не хватает врачей, их просто физически нет.

Не хватает грамотных специалистов, и поэтому работают неграмотные. Откуда они приходят неграмотные? Это уровень страны, уровень медицинских университетов. Как при таком некомплекте могут улучшаться показатели?

ГБ: А когда вы работали в составе комиссий, там какие были причины смертей молодых женщин и детей? АС: Во время беременности возникает склонность к тромбообразованию и кровотечению. И абсолютно здоровая женщина может уйти в течение нескольких часов. Существует тупая формулировка причины смерти – «предотвратима/не предотвратима». Но на каком уровне? Вот комиссия и пытается выяснить, на каком уровне произошли ошибки. Весь путь женщины от женской консультации до стационара делят и исследуют, практически пошагово и по каждому эпизоду пишется заключение. Поэтому Минздрав может делать заключения: «женщина сама поздно пришла», «сама поздно то» или «сама поздно это». Но, как правило, женщины приходят в консультацию на сроке 12 недель, заинтересованные в беременности, соблюдают все рекомендации, а потом вдруг погибают.

И совершенно невозможно придраться к женщине. В ходе анализа медицинских документов выясняется, что женщина неоднократно обращалась за помощью…

На каком-то уровне происходит сбой? Например, медсестре было некогда подойти, или врач, который пришел на дежурство со смены из другой клиники и был настолько замучен, что не обратил внимания… Поэтому комиссия смотрит документы, и выясняет, что именно в момент родов погибшей других родов не было, но женщине все равно не оказали помощь, понимаете? Или на вопрос об объеме кровопотери персонал клиники отвечают: «Ну, наверное, стакан крови».

А мать или свекровь, которые присутствовали на родах и все видели, говорят, что все простыни были в крови и их прятали от родственников.

Я думаю, Минздраву стало легче с уходом Р. Куанышбековой со своего поста, так как было довольно некомфортно держать в своих рядах человека, формировавшего комиссии, включавшие специалистов из разных регионов республики. Комиссии были серьезные. Но беда заключалась в том, что после работы комиссий «летели» главные врачи. Получалось, что существуют только административные наказания и никаких выводов не делается. Следующий директор приходит на освободившееся место, знает все про предшественников и, чтобы сохранить место, просто глубже прячет проблемы. В республиканском перинатальном центре Астаны, где в течение минувшего лета погибли четыре роженицы из упомянутых пяти, было несколько директоров, которые регулярно сменялись по причине случаев материнской смертности. Ну и что? Сняли одного, другого, думаете, следующий будет лучше? Почему новый руководитель будет лучше? И откуда взять лучше?

Мы все были в шоке, когда слышали о случаях материнской смерти. И, конечно, ждали хоть каких-то объяснений. В результате услышали невразумительное объяснение министра Е. Биртанова, если это можно таковым назвать.

ГБ: Получается, рожать в столице ничем не лучше и не безопасней, чем в какой-нибудь районной больнице? АС: Не факт, что в столице лучшие врачи. Я ездила в Карагандинскую область в составе комиссии, организованной по случаям вспышки сибирской язвы. Как вы думаете, кто поставил диагноз? Молодая врач, работавшая в поселке после института. Представляете, в сельской больнице, в Щетском районе Карагандинской области? Она поставила диагноз «сибирская язва»! Больной обращался в пять медицинских организаций в Караганде, куда его привез на легковой машине старший сын. А когда он вернулся домой, его состояние резко ухудшилось, и он обратился в сельскую больницу, и именно там диагностировали сибирскую язву. Более того, врач сфотографировала больного и послала в Караганду главному врачу инфекционной больницы фотографию, на что он сказал: «Никакой сибирской язвы я не вижу». В ходе работы комиссии было установлено, что молодая врач отправила больного в Караганду, его провезли на машине 220 км до инфекционной больницы, где он и умер. Представляете?

Молодая девчонка поставила диагноз! Так что мозги абсолютно не зависят от географии и возраста.

ГБ: Скажите нам как патологоанатом, от чего умирают казахстанцы? АС: Если вы спрашиваете про статистические показатели смертности, то разобраться в них не так просто. В связи с тем, что при заполнении свидетельства о смерти врачи пишут механизм смерти, а не причину смерти, то в Казахстане все умирают от сердечной недостаточности.

Уровень развития страны четко определяется по тому, от чего умирает население страны.

В высокоразвитых странах первое место среди причин смертности занимают болезни сердечно-сосудистой системы: инфаркты, инсульты, и т. д. На втором месте стоит онкологическая патология – злокачественные опухоли. На третьем – ДТП. У нас первое место должны занимать инфекционные болезни, и скорее всего, так оно и есть. Но инфекцию заменяют другими состояниями. В Казахстане распространены разные инфекции, например, Южно-Казахстанская, Кызылординская, Жамбылская области – это эндемичные районы по крымской геморрагической лихорадке. Но ни Минздрав, ни департаменты здравоохранения областей не будет писать о крымской лихорадке. Больной умирает от инфекции, а в свидетельстве о смерти фигурирует «сердечная недостаточность».

Вот и случаи с туберкулезом в Алматы, спросите от чего умерли два больных согласно документам? Конечно же, они умерли от сердечной недостаточности. У нас же туберкулеза нет, мы его победили в 2015 г.

А вы не думали о том, почему туберкулез в России – это проблема? У нас туберкулеза нет, потому что страна высокоразвитая? У нас похожая экономическая и социальная ситуация с Россией. Но вот у них туберкулез есть, а у нас цифры заболеваемости по туберкулезу стремительно падают.

Когда доклады наших фтизиатров заслушивали на конгрессе в Санкт-Петербурге, то слушатели мягко говоря недоумевали.

На параллельной секции я докладывала о выявленных случаях детского туберкулеза по материалам детской прозектуры Алматы. В кулуарах один из российских коллег подошел ко мне и сказал, что результаты нашего исследования полностью противоречат достижениям казахстанских фтизиатров. Ведь если в стране выявлен хоть один новый случай детского туберкулеза за год, то еще слишком рано почивать на лаврах. Поэтому на деле цифры туберкулеза упали только по фтизиологической службе, но зато случаи туберкулеза появились в общей сети. Наметилась еще одна проблема – число умерших дома превышает число умерших в стационаре. И опять в отчетах Минздрава этот показатель оценивается как великое достижение – как же снизились показатели смертности в стационарах. В реальности стационары стараются избавиться от тяжелых больных, предупреждая родственников, что в случае смерти будет проводиться вскрытие. И родственники забирают больного.

Получается, что больной умирает без врачебной помощи. А все только потому, что стационары не хотят портить показатели больничной летальности.

И пока наши медицинские чиновники стоят на службе политической и экономической репутации страны, ничего у нас не изменится.

Все наши статистические показатели – смертность, болезненность, заболеваемость – будут как в Швейцарии, но далеки от реальности. Но я точно знаю, что это не вина врачей.

---